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洗腎接錯管釀2死嬰兒命名 台大道歉合成橡膠地板

于 周三 六月 27, 2018 4:36 pm
中國時報【倪浩倫╱台北報導】

台大醫院加護病房日前傳出洗腎「接錯管線」,台大昨首度召開記者會說明,事件超過2周後,共2人過世,但經第一時間血液、管路細菌培養,監控1周發現,並無細菌感染,認為死因無直接相關;但台大強調,仍對此疏失深表歉意,現也正準備提交報告給北市衛生局,若有相關責任絕不逃避。

醫護團隊 鞠躬2秒致歉

台大23日被媒體報導,有6名加護病房患者在洗腎時,遭醫護人員不慎接錯管線,原應接在RO出水口的管線,誤接到自來水出口。台大醫院發言人王亭貴在記者會一開始,就率出席的醫護團隊對此事件鞠躬2秒致歉。

王亭貴解釋,一名在洗腎室的護理師合婚擇日,於5月25日、26日的早班,輪班加護病房,總計幫6人洗腎,由於有名患者跨班到26日小夜班(下午4時後),被接班CNC自動車床、負責收血的護理師發現接錯管線,當下立即通報,院方對此第一時間啟動調查,對6名病患的血液和管路進行細菌培養,合成橡膠地板監控1周後都未發現有細菌感染。

承擔責任 已獲家屬理解嬰兒命名

王亭貴表示,該加護病房因半年前才完成整建,該護理師也僅是第2次到該加護病房輪班,可能對設備不熟悉,而且,該加護病房同時設有RO水和自來水的出水口,雖都有標示,但並未有「無法誤接」的防錯機制合成橡膠地板;但他強調,一切責任都由台大承擔。

事發至今,6人中有2人已出院,2人仍在院合成橡膠地板,另有2人在事發後2周以上過世;王亭貴說,監控結果顯示,當時並未有細菌感染,所以推測病人後續病況應和此事無關,但儘管如此合成橡膠地板,院方仍主動對家屬說明始末,並表達深切歉意,合婚擇日也獲得所有出席家屬的理解。

系統檢討 將設防錯機制
嬰兒命名
王亭貴最後強調,院方已進行系統性檢討,短時間內會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換,並具有防錯措施,任何人都無法漏接,也在準備相關報告來提交給北市衛生局,後續會依照主管機關認定與指示辦理CNC自動車床,相關責任絕不逃避。
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